استمارة الانتساب — مؤسسة قمر بني هاشم الثقافية

الاسم الرباعي واللقب الحالة الاجتماعية الصورة الشخصية

إضافة صورة شخصية

تاريخ الولادة

اسم الأم الثلاثي محل الولادة بلد الولادة محل ولادة الأب رقم الهاتف التحصيل الدراسي المهنة رقم هوية الأحوال أو البطاقة الموحدة طبيعة العمل التخصص اسم الدائرة عنوان السكن (المحافظة) المركز أو القضاء الحي / الناحية الزقاق رقم الدار المحلة أقرب نقطة دالة عنوان السكن السابق

هل لديك أمراض مزمنة؟ نعم كلا

هل تطوعت في العتبات المقدسة سابقاً؟ نعم كلا

انتميت لحزب سياسي أو تيار؟ نعم كلا

ما هي اللغات التي تجيدها؟

هل أنت من ذوي الاحتياجات الخاصة؟ نعم كلا

مرجع التقليد اسم المجموعة

رقم التسلسل للحفظ